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Incontinencia Urinaria Post Prostatectomía Radical, un reto aún por resolver.

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Incontinencia Urinaria Post Prostatectomía Radical, un reto aún por resolver.

Es hasta ahora el procedimiento preferido y la mejor alternativa, para el tratamiento del cáncer de próstata localizado en pacientes seleccionados.

Por: Dr. Eduardo A. Serrano Brambila

IncontinenciaUrinaria.mx.- La prostatectomía radical (PR) es hasta ahora el procedimiento preferido y la mejor alternativa, para el tratamiento del cáncer de próstata localizado en pacientes seleccionados.1,2 Una complicación potencial de este procedimiento es la incontinencia urinaria que produce frustración al paciente tanto como al cirujano. La incidencia de la incontinencia urinaria post prostatectomía radical (IUPR) varía entre 2.5% a 87% dependiendo de la definición en cuanto a intensidad y frecuencia. Sin embargo la IUPR severa se ha reportado del 0.5% al 11%, puede estar asociada a lesión del esfínter uretral y con menor frecuencia a lesión vesical. 3-7  

La anatomía del esfínter externo muestra una forma tubular que rodea la uretra membranosa y se extiende mediante fijaciones hacia la cápsula prostática a nivel del ápice prostático. El Esfínter Uretral (EU) está compuesto desde dentro hacia fuera por la mucosa de la uretra membranosa, submucosa, lisoesfínter y rabdoesfínter y se encuentra íntimamente relacionado con el Hiato de los Elevadores del Ano (HEA) del piso pélvico. La variabilidad anatómico-funcional que presenta este complejo esfinteriano en cuanto a su longitud y presión, así como las alteraciones de la relación EU-HEA durante la disección del ápice prostático durante la PR podría ser factores de riesgo para incontinencia urinaria postoperatoria. 

Esto tiene implicaciones importantes y se sugiere la disección prostática cuidadosa y la reconstrucción de la uretra, especialmente a nivel apical, permite la preservación de los nervios, de la relación EU-HEA y con esto el control urinario postoperatorio. 

En los últimos años, la IUPR ha originado múltiples reportes en la literatura médica sobre diversas teorías que intentan explicar sus causas y sugieren que la denervación parcial de la vejiga, la cual puede ocurrir durante la movilización de las vesículas seminales, podría estar relacionada a la IUPR. Otros han reportado insuficiencia del esfínter uretral de los pacientes y disfunción vesical o hiperactividad del detrusor, sin encontrar diferencia estadística significativa.8-11 

Mostwin12 sugirió varios mecanismos de lesión esfinteriana durante o posterior a la PR: Isquemia, inmovilización de la uretra debida a cicatrices, atrofia, lesión directa del nervio pudendo o acortamiento de la uretra por debajo de su longitud crítica para su funcionamiento. 

O’Donniell13 usando fluoroscopía en pacientes con PR demostró que el esfínter tuvo acortamiento y aquellos con menos de 10mm de longitud se relacionó con la presencia de incontinencia urinaria. Otros han sugerido que una PR precedida de RTUP tiene un alto índice de incontinencia, al compararla con la PR sin RTUP previa. Sin embargo, otros no encontraron diferencia significativa entre ambos grupos.14-19 

Sin duda las causas de la IUPR son multifactoriales, la gran mayoría se deben la incompetencia esfinteriana y claramente podría estar relacionada a la técnica misma, donde la movilización de la próstata y vesículas seminales provocaría la denervación esfinteriana. 

Sin embargo una de los hechos más desconocidos y que podría ser el factor determinante es la alteración de la relación EU-HEA, más allá del daño estructural directo de éstos. 

Existe evidencia de que estos dos elementos que conforman el mecanismo esfinteriano urinario son anatómicamente independientes pero funcionalmente dependientes para lograr la continencia. 

Se sabe que el esfínter se desliza hacia delante con respecto al hiato de manera fisiológica para permitir una apertura uretral máxima durante la micción y regresa a su posición de reposo para restablecer la continencia. 

Durante la PR, especialmente en el momento de seccionar la unión de la uretra prostática y la uretra membranosa, se observa la mayoría de las ocasiones una tendencia para migrar de la uretra membranosa hacia fuera del hiato de los elevadores del ano (distalmente), de tal forma que si el EU quedara fuera del HEA durante la PR, la función esfinteriana se pierde y el riesgo de incontinencia urinaria es alto. 

De ahí que algunas maniobras técnicas durante la PR adicionales como preservar los ligamentos pubouretrales, incluir la fascia de Denonvilliers en la anastomosis (procedimiento de Rocco) y lograr una anastomosis uretrocervical apropiada son de gran importancia para mantener el EU dentro del HEA y de esta manera preservar a continencia. 20-21

BIBLIOGRAFÍA

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21. Hocaoglu Y, Roosen A, Herrmann K, Tritschler S, Stief Ch and Bauer RM: Real-time magnetic resonance imaging (MRI):anatomical changes during physiological voiding in men. BJU Int. 2012 Jan;109(2):234-9. 

 

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